Infekční choroba, kterou není radno podceňovat. Aneb co způsobuje tetanus, a jak zjistit, zda jste proti němu chránění?

Tetanus je akutní infekční onemocnění s neuromuskulárním postižením, které charakterizují tonicko-klo- nické křeče kosterní svaloviny.

Etiologie

Původcem tetanu je anaerobní, grampozitivní sporulující tyčinka Clostridium tetani opatřená bičíky. Její spory jsou odolné proti většině dezinfekčních činidel a vůči teplotě a vyschnutí.

Epidemiologie

Bakterie je běžně přítomna v zažívacím traktu koní, skotu a i člověka. Odtud se její spory spolu s exkrementy dostávají do prachu a půdy, kde dlouhodobě přežívají. Infekce tetanem je obávanou komplikací znečištěných ran. Ročně onemocní tetanem okolo jednoho milionu lidí, z toho 80% případů je v rozvojových zemích, především v tropickém pásmu. V naší populaci se díky profylaxi očkováním snížil výskyt tetanu na tři akutní případy ročně.

Patogeneze

Vstupní branou infekčního agens je poraněná kůže, nejvíce rizikové jsou rány s přítomností cizího tělesa či s nekrózou tkání. Výjimečně může docházet k nákaze u popálenin, operačních ran a nesterilních vpichů u toxikomanů. V rozvojových zemích s nízkým hygienickým standardem převažuje novorozenecký tetanus, způsobený nesterilním ošetřením pahýlu pupečníku.

Clostridium tetani není invazivním patogenem. Klíčením spor za anaerobních podmínek na metabolicky aktivní formu je produkován exotoxin, který se roznáší krví a lymfou k nervosvalovým ploténkám a odtud axony do centrální nervové soustavy k motorickým neuronům. Toxin se šíří uvnitř nervové soustavy rych- lostí 7 – 25 cm za 24 hodin a má tři podjednotky – neurotoxický tetanospasmin, hemolytický tetanolysin a protein s enzymatickou aktivitou podobnou reninu. Nejdůležitější je tetanospasmin, který blokuje uvol- ňování inhibičních neurotransmiterů a je zodpovědný za typické svalové spasmy.

Klinický obraz

Inkubační doba je 3 – 30 dnů (většinou 7 – 14). Onemocnění se projevuje nejprve křečí žvýkacích svalů (trismus) nezřídka provázenými dysfagií, postupně dochází ke stahu mimických svalů a tuhnutí svalstva šíje, následují záchvaty generalizovaných tonických křečí s napínáním těla do oblouku (opistotonus).

www.vyliec.sk

Křeče lze vyvolat zevními vlivy, např. i dotykem či zvukem. Postižený je během křečí při plném vědomí, má bolesti postižených oblastí a nemá poruchy čití. Průvodním znakem je zvýšená teplota a výrazné pocení. Horečka a hypotenze jsou varovnými příznaky špatné prognózy. Křeče mohou vést k dechové nedostateč- nosti, asfyxii a srdeční zástavě. Během záchvatů může dojít až k rupturám svalů či frakturám obratlů.

Novorozenecký tetanus se rozvíjí během 4 – 7 dnů. Projevuje se odmítáním sání, záchvaty cyanosy a sta- hem mimických svalů. Smrt nastává obvykle v 7. dni života. Novorozenci matek očkovaných proti tetanu získávají od matky pasivní imunitu, která přetrvává několik týdnů po porodu.

Diagnostika

Po klinickém vyšetření se diagnóza potvrzuje ze vzorku tkáně nebo exsudátu mikroskopicky a kultivací s odběrem za anaerobních podmínek. C. tetani se po obarvení dle Grama mikroskopicky prokazuje jako grampozitivní tyčinka s terminálními sporami, připomínající zápalky. Anaerobní kultivace na běžném krevním agaru se projeví po 48 hodinách typickým plazivým růstem.

Terapie

Léčba spočívá v podání antitetanového lidského imunoglobulinu IgG (u rozvinutého tetanu nebo u neočkovaných), resp. v přeočkování anatoxinem (toxoidem), dále v ovlivnění křečí vysokými dávkami sedativ (Diazepam), u těžkých forem v řízené ventilaci (ev. tracheostomií) a podávání myorelaxancií s kurariformním účinkem. Nezbytné je chirurgické ošetření s odstraněním odumřelých a infikovaných tkání a zrušení anaerobních podmínek rány s lokální aplikací oxydancií. Z antibiotik je používán penicilin i. v. a metronidazol i. v. (ev. cefalosporiny, imipenem, makrolidy). Pacient by měl být obklopen klidným prostředím s minimem rušivých elementů.

Prognóza

Prognóza onemocnění je vždy vážná, zvláště u starších lidí, novorozenců a toxikomanů. Nejzávažnější prognózu mají onemocnění s krátkou inkubační dobou 3 – 7 dnů. Letalita je udávána 10 – 50%, u novorozeneckého tetanu až 90%. Po léčení je nutné nové očkování.

Imunita, prevence

Onemocnění nezanechává imunitu, protože se toxin díky rychlému vychytávání nervovou tkání nedostane k imunokompetentním buňkám. Důležitá je především aktivní imunizace tetanickým toxoidem (u dětí aplikace hexavakcíny, přeočkování v 5. roce dítěte, v 10 letech a poté pravidelně každých 10 – 15 let), u osob pravidelně neočkovaných se kromě toxoidu používá k profylaxi i hyperimunní lidský imunoglobulin IgG. Součástí prevence je odpovídající ošetření ran a při podezření na onemocnění zajistit časnou diagnostiku a léčbu.

U nás v laboratoři provádíme detekci a kvantifikaci lidských protilátek IgG proti tetanovému toxoidu ze séra metodou ELISA (postvakcinační vyšetření).

Použitá literatura:
1) Poljak,V.,K rč,I., Ehrmann,J. Manuál infekčních nemocí.
2) Greenwood, D., et al. Lékařská mikrobiologie.
3) Beneš, J., et al. Infekční lékařství.
4) Bednář, M., Souček, A., Fraňkvá V., et al. Lékařská mikrobiologie: Bakteriologie, virologie, parazitologie. 5) ČLP JEP, Doporučené postupy pro praktické lékaře – Tetanus.